085 081 1009
info@hartbrugreizen.nl
Reisaanbod
Praktische informatie
Reisverhalen
Over ons
Contact
Polen
"
*
" geeft vereiste velden aan
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Wachtwoord
*
[toon_relatienummer]
Reisnummer
Inschrijving
Relatienummer
*
Aanhef
*
Mw
Hr
Tussenvoegsels
Achternaam
*
Voornamen
*
Roepnaam
*
Voorletters
*
Telefoonnummer
Mobiel nummer
*
E-mailadres
*
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Geboortedatum
*
DD dash MM dash JJJJ
Adres
Straat
*
Huisnummer
*
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Huisnummer toevoeging
Plaats
*
Postcode
*
Identificatie
Paspoortnummer of ID-kaartnummer
*
Geldig tot
*
DD dash MM dash JJJJ
Wensen
Bent u patiënt?
Dieetwensen
Preferenties
Bent u goed ter been?
Ja
Nee
Opmerkingen mobiliteit
Kunt u goed traplopen?
Ja
Nee
Opmerkingen traplopen
Heeft u hulpmiddelen?
Ja
Nee
Opmerkingen hulpmiddelen
Contactpersoon
Aanhef
Mw
Hr
Naam
*
Telefoonnummer
Mobiel nummer
*
E-mailadres
*
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Reisverzekering
Maatschappij (reisverzekering)
*
Polisnummer (reisverzekering)
*
Alarmnummer (reisverzekering)
*
Zorgverzekering
Maatschappij (zorgverzekering)
*
Polisnummer zorgverzekering
*
Alarmnummer zorgverzekering
*
Zorgverleners
Naam specialist / ziekenhuis
Telefoonnummer specialist / ziekenhuis
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Naam apotheek
Telefoonnummer apotheek
Opstapplaats
*
Opstapplaats
05.45 uur Gouda*: Station achterzijde P
07.00 uur Breukelen: Station, Hotel van derValk + P, bij molen
07.45 uur Den Bosch: P+R Transferium Pettelaarpark 59, 5216 PP
08.30 uur Eindhoven: P+R Meerhoven Sliffertsestraat 304, 5657 AS
09.15 uur Weert: Kupers Touringcars Kelvinstraat 1, 6003 DH
09.45 uur Roermond: NS busstation
10.15 uur Urmond*: Hotel van der Valk Mauritslaan 65, 6129 EL
* Opstapplaats onder voorbehoud: minimaal 4 personen. Maximaal 8 personen.Definitieve opstapplaatsen en -tijden worden 10 dagen voor vertrek bekend gemaakt.LET OP: WIJZIGINGEN VOORBEHOUDEN!
Opmerkingen / mededelingen
Opmerkingen Bagage
Om dit formulier te versturen dient u het wachtwoord in te typen
